如何做好胰胆管（MRCP）磁共振扫描

        一、胰胆管MRI适应症在胰腺疾病的应用

        1.胰腺囊性病变的检出和定性：判断胰腺囊性病变是否与主胰管相通从而辅助鉴别导管内乳头状黏液瘤与其他胰腺囊性病变

        2.辅助鉴别胰腺实行病灶的良恶性：评估主胰管梗阻部位及形态辅助鉴别胰腺实性病变，如自身免疫性胰腺炎与胰腺癌的鉴别

        3.辅助胰管内病变的鉴别诊断：如胰管内肿物与胰管内结石

        4.辅助诊断胰管发育异常：如胰腺分裂、胰胆管汇合处畸形、环形胰腺

        二、在胆道系统疾病的应用

        1.胆石症的检出：结石的部位、数目、胆道梗阻部位及扩张情况

        2.胆系炎症性及自身免疫性疾病的诊断及鉴别诊断

        3.壶腹部、十二指肠及胆管占位性病变的解剖部位定位及辅助性诊断：确定梗阻部位、梗阻形态

        4.胆汁淤积症的诊断

        5.先天性胆管扩张分型及诊断

        6.胆囊及胆囊管的解剖变异

        7.活体肝移植供体内肝内外胆管的解剖变异

        三、胆道术前及术后评估胆胰管MRI禁忌症

        1.体内有起搏器：不兼容或者未程控，磁共振不兼容的人工植入物等铁磁性物质

        2.若铁磁性的金属植入物、假牙、宫内避孕器幽闭恐惧症严重患者

        四、不能配合的儿童和聋哑患者MRCP检查前准备

        1.检查前4h尽量禁食水：由于胃肠道内液体的高信号与胰胆管结构的高信号重叠会影响其观察，同时应对患者进行适当的呼吸训练：对患有疼痛性胰胆道疾病的患者进行适应性的呼吸训练，提高MRCP的图像质量

        （1）屏气扫描，扫描前可先测试和记录患者的最长屏气时间，当患者屏气时将手放在患者腹部感知患者是否正确屏气，告知患者屏气时腹部保持不动

        （2）呼吸触发/门控扫描，无法完成屏气配合的患者需使用呼吸触发/门控扫描方式

        2.商业性对比剂，检查前15min口服阴性对比剂：可充盈十二指肠，更好显示壶腹区病变及其与周围解剖结构的关系，利用对比剂内的顺磁性或超顺磁性高分子金属离子：如铁、锰来增加磁化率和加快T2衰减，显著缩短T2弛豫时间，突出胰胆管的高信号，从而提高图像质量

        3.天然饮品对比剂：但采用何种阴性对比剂尚无定论，包括果汁（菠萝汁、蓝莓汁等）、茶类，推荐在临床使用前进行预试验了解使用对比剂后的成像效果并确定对比剂用量及浓度，以达到最佳的成像效果MRCP扫描技术

        五、2D-MRCP：屏气时间短，无需后处理，可多次重复、任意角度、多层面采集

        1.磁场要求为1.5T及以上均可完成扫描，常用序列T2WI厚层单次激发快速自旋回波（SSFSE）和快速采集弛豫增强序列

        2.半傅里叶单次激发快速自旋回波序列（HASTE）进行薄层、连续扫描缺点：由于解剖结构重叠、当有腹腔积液或急性胰腺炎胰周积液重叠时，无法显示胰胆管结构，影响诊断；小的充盈缺损在厚层图像上会因部分容积效应而显示不清，此时需要进行个性化层厚及扫描位置设置3D-MRCP（可通过重建技术进行任意角度重建而无需认为选择成像角度，显著提高图像的信噪比和对比噪声比，自由呼吸可用于无法配合屏气的患者，而对于呼吸不规律但屏气能力尚可的患者，屏气3D-MRCP可减少图像的呼吸运动伪影）磁场要求为1.5T及以上均可完成扫描，常用序列如自由呼吸（长回波连FSE或SS-FSE/HASTE）和屏气（梯度回波和自旋回波相结合或FSE）3.两种扫描方式MRCP常用序列

        （1）T2WI_SSFSE:扫描方向平行于目标胆道或胰管走形：TE值大于600ms，TE值可降至600ms左右(胆汁粘稠)

        （2）HASTE：序列回波链很长，适用于液体成像，单层图像的采集时间约1s（按需行冠状面、横断面及扫描层数）

        （3）自由呼吸序列：长回波列FSE或SS-FSE/HASTE，配合呼吸门控或膈肌导航技术（获得薄层图像后经最大信号投影后处理获得）

        （4）屏气序列：梯度回波和自旋回波相结合或FSE基础上采用各种快速采集技术，如长回波链、半傅里叶、并行采集、压缩感知等进行扫描

        （5）3.0TMRI具有更高的图像信噪比，在整体图像质量及对胰胆管解剖细节的显示方面更优（3.0TMRI在屏气3D-MRCP图像质量优于呼吸触发MRCP，1.5TMRI上呼吸触发的3D-MRCP图像质量较屏气扫描更佳）

        4.MRCP推荐扫描序列及意义

        （1）2D-MRCP：SSFSE明确直只显示静止的液体信号，其余背景脏器的信号基本被抑制

        （2）2D-MRCP：HASTE可较好显示胰胆管及周围解剖结构，不易受腹部其他液体信号（如腹腔积液、胃肠道液体）注：需要注意伪影导致的胰胆管内信号缺失，易误诊为腔内充盈缺损

        （3）3D-MRCP：屏气3D-MRCP在大幅度减少扫描时间的同时可获得与之媲美的MRCP图像（各个方向上的空间分辨率可高达1mm）

        （4）推荐优先采用3D-MRCP扫描，将2D-MRCP扫描作为补充检查的手段，对于屏气能力达到15s及以上者可优先采用屏气3D-MRCP扫描，屏气时间在15～18s为宜；对于屏气能力较差或无法配合屏气的患者，则需评估其呼吸是否规律，呼吸规律者可采用导航或呼吸触发的3D-MRCP扫描，呼吸不规律者则以多角度的2D-MRCP作为补充特殊类型的MRCP排泄性MR单管成像（对比剂分泌入胆管后使胆道系统显示为明亮高信号，真实反映了胆道的生理性排泌情况，因成像原理是基于肝脏具有正常的排泄功能，故不适于胆道梗阻和血浆胆红素水平大于5mg/dL的患者）经静脉注射肝胆特异性对比剂（钆贝葡胺、钆塞酸二钠等），完成多期动态增强扫描后的肝细胞排泌期，使用3D超快速扰相梯度回波T1WI序列获得薄层图像进行MIP后处理

        5.优缺点：排泌性MR胆管成像（SMRC)在非扩张性胆管系统的显示上优于常规MRCP，但时间成本高，且需要使用对比剂

        6.适用症：SMRC仍主要用于一些特定场景，如移植术前了解胆道解剖结构以确认有无变异、术后并发症的评估和创伤后胆瘘的诊断

        六、胰泌素动态MRCP（目前该技术尚未在临床常规开展）

        静脉注射胰泌素后可刺激胰腺外分泌腺分泌液体和碳酸氢盐在胰管内积聚，导致胰管生理性扩张，从而能更好地评估主胰管的解剖发育异常(如胰腺分裂)及鉴别导致胰管形态改变的相关疾病(如自身免疫性胰腺炎和胰腺癌)，注射胰泌素后进行动态MRCP图像采集，通过分析胰液的流动力学可评估胰腺外分泌储备功能

        适用症：应用于复发性急性胰腺炎(评价胰管发育畸形或Oddi括约肌功能失常)、慢性胰腺炎(评估胰腺外分泌功能)和无症状的高淀粉酶血症

        七、无对比剂的电影MRCP

        2011年，日本学者提出在垂直于主胰管的胰头区放置1个宽度约为20mm的空间选择性反转恢复脉冲，反转时间为2200ms，可使该区域静止胰液呈低信号，而当流动胰液进入该区域时则显示为高信号，通过多次重复扫描获得一系列MRCP图像可评估胰液的流动情况(屏气扫描，单次扫描时间4s，重复40次，时间间隔为15s，总扫描时间为10min)，无创评估胰腺外分泌功能的改变（但有待进一步研究和探索）

        1.诊断误区及应对策略

        （1）部分容积效应（2D-MRCP可能会漏诊较小的充盈缺损或管腔狭窄、高估或低估管腔狭窄程度）

        （2）呼吸运动和血管波动伪影（会将正常误判为胆道系统扩张、狭窄、不连续、重叠）

        （3）流动伪影会造成充盈缺损假象。为避免误判，临床工作中除观察后处理图像外，仍需评估原始MRCP图像，同时联合其他MRI序列，如冠状面、横断面T2WI图像，进行综合判读

        2.正常解剖变异相关误区及应对策略

        Oddi括约肌收缩易误诊为狭窄或结石，胆囊管低位汇入胆总管时易误诊为胆总管扩张（通过观察其他序列联合判断是否存在真性狭窄）

        3.胆道内因素相关误区及应对策略

        除胆结石在MRCP上显示为胆道内充盈缺损之外，还可以是胆道内气体、碎屑、出血、肿瘤、流空效应等（对于MRCP序列上的胆道内充盈缺损，需进一步分析充盈缺损的部位、累及范围及其信号特点，帮助明确充盈缺损的性质）

        4.胆道外因素相关误区及应对策略

        右肝动脉走行于肝总管、左肝管的后方，其搏动和压迫可能会导致肝总管、左肝管出现假性狭窄，此外，胆道外其他静态液体，如肠道内液体、憩室、腹腔积液等，重叠遮挡也会造成诊断困难（观察MRCP图像需评估原始薄层图像，并联合常规冠状面和横断面T1WI、T2WI图像进行多角度、综合、全面地评估）