特色治疗腰椎间盘突出症

特色治疗腰椎间盘突出症

              针灸推拿科 程棕鹏

【概述】腰椎间盘突出症是指腰椎间盘发生退行性病变以后，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变，是腰腿痛的常见原因，也是脊柱外科的常见病和多发病。腰椎间盘突出症属于祖国医学的“腰痛”、“腰腿痛”范畴。早在《素问》中就提到：“衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰”。

【临床表现】一、症状和体征腰椎间盘突出症的高发期为30~40岁年龄段。病史常为反复发作的下腰痛和臀部疼痛，短期休息后缓解。疼痛可由于弯腰而突然加重，表现为突然出现的比腰痛更为剧烈的腿痛。疼痛常开始于下腰部，向坐骨神经支配区域和臀部放散。疼痛通常是间歇性的，活动时，特别是坐位时加重，休息后，特别是处于半腹卧位时缓解，而劳累、打喷嚏、咳嗽时加重。腰椎间盘突出的其他症状包括肌力减弱和感觉异常。大多数病人的肌力减弱是间歇性的，随活动而改变，且局限于受累神经根的支配区。感觉异常也不相同，且限定于所累神经根的支配区。受累腿出现麻木、肌力减弱以及偶尔出现腹股沟区或睾丸的疼痛，可能与中央型或高位椎间盘突出有关。如果突出的椎间盘大或椎间盘突出的位置高，则可出现全马尾神经受压症状，即双下肢的麻木、肌力减弱、肛门周围疼痛、会阴区麻木及扩约肌麻痹。病人大小便突然失禁时，应首先考虑此诊断。二、体格检查腰椎间盘突出病人的查体所见可能是多种多样的。通常在疼痛急性发作时表现为椎旁肌肉明显痉挛，肌肉痉挛在行走活动时仍持续存在。腰椎可出现侧凸或倾斜，许多病人腰椎正常生理前凸消失。急性期过后，肌痉挛明显减轻。腰前凸消失可能成为唯一的体征。病变椎间盘节段的棘突可出现压痛点，在有些病人疼痛可累及外侧。如果有神经根刺激征，一般以坐骨神经的走行为中心，可见于近侧的坐骨切迹和远侧的腘窝。除此之外，在膝部牵拉坐骨神经可产生臀部和大腿、小腿疼痛。患侧Lasegue试验常为阳性。如果腿部有持续性疼痛，不管其时间长短，都可能出现受累肢体萎缩，表现为在大腿或小腿周径的不对称。神经系统检查所见各不相同，这取决于受累的神经根平面。侵及整个腰椎椎管的巨大椎间盘突出或大块中央型突出可引起腰痛、腿痛，偶尔出现会阴部疼痛，表现为马尾综合征，即：有鞍区麻木、双侧踝反射消失和小便失禁。在这些病例中，膀胱内压图可显示膀胱失神经支配。95％以上的腰椎间盘突出发生在L4或L5间隙。许多高位腰椎间盘突出病例直腿提高试验阴性，但此时股神经牵拉试验阳性有助于诊断。

【鉴别诊断】（一）腰椎后关节紊乱 （二）腰椎管狭窄症 （三）腰椎结核 （四）椎体转移瘤 （五）脊膜瘤及马尾神经瘤

【影像学检查】需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据，但可借此排除一些疾患，如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。重症患者或不典型的病例，在诊断有困难时，可考虑作脊髓碘油造影、CT扫描和磁共振等特殊检查，以明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。

【分型】将病变的髓核按照突出的程度可分为以下四种类型：1、膨出型：有完整的纤维环和后纵韧带，髓核向呈弥漫性膨出；2、突出型：髓核穿破纤维环，但后纵韧带仍然完整，术中可见形态不规则的突出髓核，局限在变薄的后纵韧带下，切开后纵韧带时张力大的突出髓核可自行涌出；3、脱出型：髓核穿破后纵韧带，形同菜花状，但其根部仍然在椎间隙内；4、游离：大块髓核组织穿破纤维环和后纵韧带，完全突入椎管内。此型又分为两型：I型：游离髓核位于神经根和纤维环之间；II型：游离髓核迁移到椎间隙的上方或下方，位于椎体的后方。中医分析腰椎间盘突出症的病因，多为外受伤损，内有亏虚或感受风寒湿邪等，故辨其临床证候分为气滞血瘀、风寒痹阻、湿热痹阻、肝肾亏虚等型。

【特色治疗】科学规范，综合治疗——腰椎间盘突出症治疗方法很多，一般可归纳为保守治疗，微创手术介入治疗和手术治疗三大类。本着“能简单不复杂，能保守不微创，能微创不手术”的原则进行。具体治疗方法主要根据患者病情和条件而定：突出物小，症状轻的病人可先作保守治疗。突出物大，突出游离，骨性椎管狭窄，出现下肢运动障碍及马尾神经综合症（大小便功能障碍）的症人宜尽早接受手术治疗。经保守治疗无效，又不愿接受手术治疗的患者可作微创介入治疗。几十年来，人们对于腰椎病的治疗进行了多方面的尝试，也创造及发展了多种治疗的方法。但是这些保守治疗方法主要是针对腰椎间盘压迫神经根引起的神经根炎对症治疗起效，往往仅能消除或减轻症状，而不能根治腰椎间盘突出，因此有恢复慢，容易复发的不足。对于椎间盘突出物较大、对脊髓和神经有明显压迫的病例常无能为力，有的治疗方法使用不当甚至能加重病情，应当注意和慎用。我科根据其发病特点，突破了目前其他医院单一方法的不足，中西医结合，兼收并蓄，取各家之长，传统与现代相结合，取得了很好的疗效。（一）非手术治疗：腰椎间盘突出症目前仍是非手术疗法占居首要位置。西医采用的非手术疗法主要是卧床休息、腰椎牵引、局部或硬膜外腔封闭、药物及理疗、大多有效，但不够理想，或有较明显的副作用。中医可采用的非手术疗法更多，主要有针刺、艾灸、拔罐、按摩、小针刀、穴位注射、穴位敷贴及内服汤药等，一般都有效，易于接受。非手术疗法有：（1）首先是要完全绝对卧床，早期急性期包括大小便都不要下床，这样可以解除体重、肌力和外来负荷对椎间盘的压力，是椎间盘突出症的基本治疗方法。急性病人一般于卧床3周后可明显好转。此时即应逐惭开始腰背肌锻炼，并可在腰围保护下起床活动。起床后继续加强腰背肌锻炼，逐惭取消腰围。不可长期使用腰围而不加强背肌锻炼，否则将使腰背肌肉萎缩，以后将更无法脱离腰围。（2）电脑牵引法。根据不同病及情况，电脑设定牵引模式，使椎间隙增大、椎间盘内压减低，形成负压以利于椎间盘的还纳。（a）对腰部起到固定和制动及减压作用：牵引时，在作用力和反作用力的平衡状态下，受牵拉的腰部处于一个相对固定的正常列线状态，腰部的运动范围及幅度较卧床休息和佩带腰围时更进一步得以限制，同时也减轻了椎间盘的压力及对神经根的刺激 , 以便于减轻或消除局部的充血、渗出、水肿等炎性反应。（ b）松弛腰背部肌肉：腰椎间盘突出症，由于脊神经的受压或受刺激，多伴有腰背部肌肉痉挛，这样不仅导致了腰部的疼痛症状，而且还会构成腰椎的列线不正。牵引疗法，可以逐渐使腰背肌放松，解除肌肉痉挛。（ c ）恢复腰椎的正常列线：在牵引时，若将患 者腰椎放置在生理曲线状，随着牵引时间 的延长，列线不正的现象可以逐步恢复至正常。（ d ）改善突出物与神经之间的关系：对于腰椎间盘突出症轻型或早期的患者，牵引疗法可使椎间隙逐渐被牵开，而有利于突出物的还纳。对于病程相对较长的患者，牵引可合粘连组织和挛缩的韧带、关节囊牵开使椎管间隙相应增宽，两侧狭窄的椎间孔也可同时被牵开，从而缓解或消除了对神经根的压迫与刺激，对减轻下肢麻木和疼痛有较好效果。（3）针灸治疗:近些年来，针灸治疗腰椎间盘突出症的疗效不断提高，是目前较好的保守性非手术治疗方法之一。从本症的临床表现看，其疼痛多位于膀胱经及胆经的循行区域，故针灸取穴多以这两经的穴位及背部的夹脊穴为主，兼取肾经、脾经、督脉、任脉等经的补元固本之穴或治疗腰痛的特定穴等，使经络气血得以宣通，其痛自止。针灸的方法多样，既可选择常规的毫针（人们通常所说的银针）刺、艾灸拔罐，也可选用电针、浮针、药针、梅花针、三棱针、小针刀、穴位注射、穴位敷贴等特色方法，均可取得肯定的效果。（4）推拿治疗：腰腿部放松法①经穴放松法：病人取俯卧位，沿督脉、夹脊穴及膀胱经进行轻柔的指揉、指按及指拨等手法，反复3遍。使脊椎小关节、韧带及背腰部肌肉放松，加速局部的血液循环，减轻痛性刺激。②肌肉放松法：用拿法和膊运法沿骶棘肌的内外缘、背阔肌、腹外斜肌、臀大肌及大小腿肌肉后外侧肌群，反复操作3～5遍。以放松肌肉、解除粘连、减轻根性神经痛的刺激症状。腰椎减压疏通法①椎间盘减压法：用掌压和掌振法沿脊椎两侧进行操作，以增加椎间盘外的压力，降低椎间盘内的压力，促使突出物还纳，减轻脊椎后突症状。②脊神经疏通法：用叠指按压揉拨法沿华佗夹脊穴进行操作，由大杼穴始至八髎穴止，反复操作2～3遍，可减轻腰椎硬膜刺激症状，促进脑脊液的循环，解除神经根的粘连。腰部牵拉侧扳法①握踝抖拉法：病人俯卧，或仰卧，医者站于病人的脚端，助手固定患者躯干部；医者握住病人的小腿近踝关节处，用力牵拉患者下肢，使力量达于腰部，牵拉的同时进行抖动。这样可使患者的腰椎间隙增大，放松腰椎，使椎间盘内形成负压，有利于突出物回纳。一侧操作完毕后再换另一侧。每侧牵拉1 min；上述方法完毕后，双手同时握住患者双侧踝关节做双下肢的拉、抖脊摇摆动作，反复2～3遍。②腰椎侧扳法：病人侧卧，患侧在上，身体保持在一条直线上，健侧下肢伸直、患侧下肢屈曲70～90°，医者站于患者胸前，一侧肘部抵住患者肩前部，另一肘部抵住患者臀部，将腰椎被动旋转到最大限度后，医者两上肢同时用力，做相反方向扳动，此时常可听到腰椎滑动时清脆的弹响声。此法可纠正小关节错位，改变突出物（与受压神经根）位置，松解神经根的粘连。抬腰抖动及下肢摇伸法①抬腰抖动法：患者仰卧，医者双手交叉放于患者腰部后侧，轻轻将患者腰部抬起，高频率快速抖动腰部1～2 min。此法可使腰部软组织放松，有利于调和气血、解除粘连。②下肢摇伸法：患者仰卧，医者一手握患者下肢踝部，另一手扶持膝部，屈髋屈膝，使髋关节做内、外旋转运动，反复各3次；然后再将患者膝部分别向腹部的中侧、内侧及外侧深压各3次，同法用于对侧。此法可拉伸腘绳肌，牵拉背腰肌以增大腰椎间隙，减轻坐骨神经的刺激症状。 (5)、药物治疗（A）局部应用药物（a） 水针疗法："水针"是指将某此药物进行穴位注射或痛点注射，是一种对症治疗措施，对消除疼痛、麻木等症状有较好的效果，常与其它治疗方法配合使用。常用的药物有：0.25~1%盐酸利多卡因加强的松龙混悬液，维生素B1、维生素B12、5%葡萄糖注射液、丹参注射液等。其中维生素B1、维生素B12应用于以麻木为主要症状的患者，而丹参注射液对患有疼痛的患者有良好的效果。(b)外用止痛搽剂：本类药物局部应用对减轻因肌肉筋膜炎和肌肉劳损所引起的疼痛有良好的效果。应用时，将患处洗净并先行热敷，然后以手指蘸少许药液或药膏用力揉擦患处，有止痛、止麻作用及轻松感觉。(c)外敷药及熏洗药：此法对消除肌肉酸痛也有一定疗效。（B）使用脱水药、激素类药主要是使受压的神经根水肿消退，减轻炎症反应。也可使用一些对症的止痛药物。腰椎间盘突出症的药物治疗一般仅作为以缓解症状为主要目的的一种辅助性治疗手段。1）对于疼痛症状难以忍受、不能平卧、不能入睡的患 者可适当给予抗炎和止痛药物，如地塞米松0.毫克，每日次，口服；去痛片0。5克，每日3次口服； 或者可用解痉镇痛酊外涂，以缓解局部疼痛。尽量减轻患 者的痛苦，有利于施行其它康复治疗方法。2）在腰椎间盘突出症急性期，脊神经根袖处水肿较为明显，这不仅是引起剧烈 疼痛的主要原因之一，而且也可由此引起继发性蛛网膜粘连。为了消除局部的反应性水肿，可静脉滴注类固醇类药物，静脉加压滴注甘露醇等脱水剂。 (6).中药辨证治疗： (a)气滞血瘀证:患者腰腿痛如刺，日轻夜重，痛有定处，痛处拒按，腰部板硬，俯卧转侧艰难，大多近期有腰部外伤史，舌质暗红，或有瘀斑，脉弦紧或涩。治疗以活血祛瘀，舒筋通络，行气止痛为主。方药：身痛逐瘀汤为主加减，重用桃仁、红花、归尾、川芎等活血化瘀药，辅以活血理气或通络止痛的药物，并酌情增加理气药物。也可用田七末冲服。 (b)风寒痹阻证:患者腰腿冷痛，受寒及阴雨天加重，肢体发凉，喜暖怕冷，舌质淡，苔白滑或腻，脉沉紧或濡缓。治疗以祛风湿，止痹痛，补肝肾，益气血为主。方药：以独活寄生汤为主加减，重用祛风散寒止痛的药物，如寒胜可加用干姜、炮附，风胜可加秦艽、羌活。也可用中成药风湿骨痛胶囊口服。 (c)湿热痹阻证:证见腰腿疼痛，肢体烦热，遇热或雨天痛增，恶热，口舌干，小便短赤，大便不畅，舌红苔黄腻，脉濡数或弦数。治疗以清热利湿为主。方药：以四妙散为主加味，如湿重可加车前、茵陈，热重可加大黄、知母等。亦可用中成药肿痛安胶囊口服。 (d)肝肾亏虚证:证见腰腿痛缠绵不愈，劳累更甚，肢体麻木有冷感，沉重乏力，肌肉萎缩。偏阳虚者面色苍白，手足不温或腰腿发凉，或有阳痿，早泄，妇女带下清稀，舌淡苔白滑；偏阴虚者面色潮红，咽干口渴，心烦失眠，多梦或有遗精，舌红少苔，脉弦细数。偏阳虚证治疗以温肾壮阳为主。方药以右归丸为主加减，也可以用中成药金匮肾气丸口服。偏阴虚证治疗以养阴通络为主。药用左归丸为主加减，也可以用中成药六味地黄丸口服。总之，用来治腰椎间盘突出症的方药众多，历史悠久，各家方药各有特色。但我们体会，对于腰椎间盘突出症的中医治疗，不仅要细察临床表现，还要重视全身变化，积极寻求病因，四诊合参，辨证治病。虽然“腰痛”多因“血瘀”、“肾虚”起，不可忽视的是，中药辨证施治也要因时、因地、因人制宜。例如，南方地气潮湿，如多用当归等辛燥之物，体必不受之；天气炎热，即使辨证为体虚当予补剂，也应慎用滋腻膏补之品，以免碍胃。（7）中药熏蒸法。中药外用也有独到的疗效，如中药外敷、熏蒸等。我们在临床中也总结了一些外用的方剂，如生川乌30克，生草乌30克，桂枝15克，当归15克，鸡血藤30克，宽筋藤30克，透骨草30克，大黄15克。上方以水浸泡后，加水至3～4升，煎至两升，置于床下，使蒸气熏蒸腰部，药剂可重复使用2～3次，每日使用一次，亦有良效。中药以活血通络、疏风散寒、消肿止痛、壮腰健肾作用；中药熏蒸的热及中药因子作用于腰腿部，达到协同巩固治疗，不易复发。（8）电脑三维牵引法。通过电脑设定斜板、旋转复位、牵引三维整脊，纠正因突出所致的关节紊乱及恢复其骨性结构平衡。减轻和消除对神经根的刺激、压迫，从而使腰腿痛及临床症状体征消失。（9）骶管硬膜外滴注法。俗称“液体刀”。此法是通过加压冲击、悬浮复位及营养修复三大原理作用于椎间盘，松解椎管内粘连，同时具有抑制炎症反应、解除痉挛改善局部微循环、营养神经等治疗作用。（10）动静结合法。是指在疾病急性期及治疗期间要求患者多卧床休息，同时配合功能锻炼。尤其是恢复期应加强锻炼，通过锻炼腰背、腹部肌肉，不仅有助于椎间盘突出症的恢复，使腰部肌力恢复正常，保持椎管内外平衡，同时也可防止腰椎间盘突出症的再复发。（二）微创手术治疗近年来，国内外学者对椎间盘突出的微创介入治疗被人们接受，其主要的方法包括：经皮旁刺臭氧髓核氧化术、胶原酶溶解术、经皮椎间盘切吸术、激光椎间盘减压术、射频热凝靶点治疗术、椎间盘镜术。我科所开展的方法：（1）胶原酶髓核消融法。在CT导引下通过穿刺针直接将胶原酶注入到突出的椎间盘内外，以溶解突出物而治愈。（2）臭氧髓核氧化法。在CT导引下通过穿刺针将不同浓度的臭氧注入到突出的椎间盘内外，以强氧化突出物及周围的无菌性炎症，使髓核组织细胞脱水、萎缩、从而使突出物缩小、减轻压迫而治愈。此法治疗腰椎间盘突出症一般情况下只需一次就能解决问题，标本兼治，疗效确切。（3）射频消融术等。（三）手术治疗长期以来骨科医生坚持摘除与减压原则，如全椎板、半椎板、椎间开窗等入路行椎间盘摘除术，以达到可分解神经根与减压的目的。目前临床仅有10%-20%的病人需要手术治疗。但手术治疗存在创伤大，风险大，恢复时间长，术后脊椎一稳定等并发症，术后可能伴有粘连及瘢痕等所致的神经痛，而且费用高等。而使病人惧怕手术治疗。患者往往不易接受，部分患者因畏惧手术而忍痛生存。因此，众多的医务工作者和广大的腰腿痛患者渴望能有一种不开刀、创伤少、痛苦小、恢复快、疗效佳、安全、简单的理想方法。现代外科的重要发展趋势之一是手术的有限化和微创化，随着医学科技的飞速发展，微创伤脊柱外科手术的研究已成为当今脊柱外科的热点。